Documento de representación

DOCUMENTO DE REPRESENTACION (1)

                                  (Disposición Adicional Cuarta, Real Decreto 2393/2004)

 

 

D/Dª ............................................................................... con domicilio en (2) ............................

..............................................................................................., teléfono (e-mail-fax) .....................

.......................................................................................................................................................

Pasaporte nº  ..........................................de nacionalidad, DNI/NIE nº X .....................................

 

1.      Otorga su representación a D/Dª ............................................................................................

DNI/NIE ................................................, para que, en su nombre presente la solicitud de (3)...................................................................., dirigida a la Oficina ....................................

 

2.      Opcionalmente, otorga también su representación para la recepción de todas las comunicaciones que se refieran a la tramitación y resolución de esta solicitud en el domicilio del representante, (4)

 

SI

 

NO

 

                               Lugar ......................................, Fecha ..........................................................

 

             Fdo.:

 

 

 

 

 

 

­­­­­­­­­­­­­

 

ACEPTACION DE LA REPRESENTACION

 

 

D/Dª ...................................................................................................., acepta la representación y

declara expresamente que ésta subsiste en el momento de presentación en el registro de la solicitud a la que se refiere.

 

Teléfono del representante    .................................................

Fax                                     ................................................

E-mail                                 .................................................

Domicilio (2)                           .....................................................................................................

 

                               Lugar ......................................, Fecha ..........................................................

 

              Fdo.:

 

 

 

 

____________________________________________

 

(1)       A máquina o impresora

(2)       Municipio, calle, nº y distrito postal

(3)       Renovación  o modificación (de la autorización preexistente)

(4)       Tache la casilla que no interese