Documento de representación
DOCUMENTO DE REPRESENTACION (1)
(Disposición Adicional Cuarta, Real Decreto 2393/2004)
D/Dª ............................................................................... con domicilio en (2) ............................
..............................................................................................., teléfono (e-mail-fax) .....................
.......................................................................................................................................................
Pasaporte nº ..........................................de nacionalidad, DNI/NIE nº X .....................................
1. Otorga su representación a D/Dª ............................................................................................
DNI/NIE ................................................, para que, en su nombre presente la solicitud de (3)...................................................................., dirigida a la Oficina ....................................
2. Opcionalmente, otorga también su representación para la recepción de todas las comunicaciones que se refieran a la tramitación y resolución de esta solicitud en el domicilio del representante, (4)
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SI |
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NO |
Lugar ......................................, Fecha ..........................................................
Fdo.:
ACEPTACION DE LA REPRESENTACION
D/Dª ...................................................................................................., acepta la representación y
declara expresamente que ésta subsiste en el momento de presentación en el registro de la solicitud a la que se refiere.
Teléfono del representante .................................................
Fax “ “ ................................................
E-mail “ “ .................................................
Domicilio (2) .....................................................................................................
Lugar ......................................, Fecha ..........................................................
Fdo.:
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(1) A máquina o impresora
(2) Municipio, calle, nº y distrito postal
(3) Renovación o modificación (de la autorización preexistente)
(4) Tache la casilla que no interese